Медреформа. Растяжка президента - DOSSIER

Медреформа. Растяжка президента

Не делать ничего, оставить все как есть, и тогда 600 больниц будут провалены? Или забрать деньги у 1000 больниц и отдать тем, кто ничего не делал и не может оказать качественные услуги?

Президент, очевидно, не понял, что рейтинг он потеряет и так и этак. В какую бы сторону ни повернул реформу. С ее продлением тяжело будет тем, кто не готовился и кого не подстраховало министерство. Заслужено тяжело. Но это — движение вперед.

С откатом будет нанесен удар по самым передовым подразделениям отрасли, которые к реформе готовились, справились и получили заслуженное увеличение бюджета.

Удивительно, что никто из окружения Зеленского не может ему это компетентно объяснить. Что при риске одинаковых потерь наступление — лучше, чем сдача позиций. Тем более когда речь идет еще и о боевом духе целой армии медиков, поверивших в реформу.

Но 1 апреля второй этап медреформы начался, а уже 6 мая министр Министерства здравоохранения (МЗ) Максим Степанов, который сначала реформу будто бы поддерживал, вышел на брифинг в окружении своих заместителей с заявлением, что все идет неправильно, в течение двух недель будет проведен аудит медреформы, тарифы — пересмотрены, и вообще все будет иначе.

Аудит пока не провели. Тарифы тоже не пересмотрели. Появляются осторожные заявления о том, что это сделают в следующем году.

Зато Максим Степанов объявил о подаче документов на упрощенную, «карантинную» процедуру отбора на должность руководителя Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ). 2 и 4 июня было проведено онлайн-собеседование министра с кандидатами. Кабмин вот-вот должен объявить «победителя» этого довольно непрозрачного отбора. Не по конкурсу, а по решению министра. Вероятнее всего, им станет экс-депутат от БПП, ныне и.о. директора Кировоградского онкоцентра Константин Ярынич.

О том, что происходит с медреформой и с МЗ, ZN.UA разговаривало с одним из кандидатов на должность руководителя НСЗУ, генеральным директором директората медицинских услуг МЗ Оксаной Сухоруковой.

Оксана Сухорукова

— Оксана Сергеевна, накануне собеседования в МЗ был выявлен случай заболевания сотрудника коронавирусом. Вы продолжаете работать? Тесты сотрудникам проведены?

—Мне тест не делали, как и моим подчиненным, которые тесно сотрудничают с соответствующим подразделением. Более того, официально нам никто даже не сообщил об этом случае. О том, что в МЗ коронавирус, я узнала из СМИ. И даже сейчас маски нам не выдали, внутри министерства не усилили меры безопасности. У меня есть маски и антисептик, который мне дали волонтеры.

— Как проходила процедура «отбора» на должность руководителя НСЗУ?

— Ее организация, по моему мнению, была крайне странной. Мне, например, не предоставили никаких технических возможностей пройти интервью в Zoom, хотя я и работаю в МЗ. Рабочий компьютер у меня есть, но на нем нет звука, микрофона. Чтобы обеспечить хоть какую-то открытость и прозрачность процедуры, НСЗУ предложила кандидатам свою площадку. Это — на другом конце Киева. В обеденный перерыв я поехала туда пройти собеседование, и, пока возвращалась на рабочее место, меня начали разыскивать отдел кадров и госсекретарь. Очевидно, чтобы составить акт о моем отсутствии на рабочем месте. Хотя на собеседование в 13:30 я была приглашена именно управлением персонала, и они хорошо знали мое местопребывание.

Вопросы министра во время «отбора» тоже были странными. Например, должны ли тарифы на услуги рассчитываться прозрачно, и, если да, то, «как вы это понимаете»? Ну, разверните нормативные документы, протоколы заседаний экспертных групп, прочитайте, было ли это сделано прозрачно. Меня удивляет, что министр два месяца в должности, но до сих пор не знает, где в министерстве лежат документы.

При этом пан Степанов уже сказал, что тарифы будут пересмотрены и буквально через несколько недель МЗ озвучит некоторые «честные тарифы». Интересно, по каким процедурам их рассчитают, и будет ли это происходить так же прозрачно, как и опереточный отбор в Zoom?

Так или иначе, Максим Степанов объявил, что уже определился с кандидатом, но мне как участнику «отбора» о результате не сообщили.

— Так как все же прозрачно просчитать тарифы? Как это делали?

— Есть Закон о государственных финансовых гарантиях. Согласно ему, тарифы на медуслуги должны быть просчитаны по одинаковым для всех правилам. Деньги идут за пациентом. На медицину в Украине традиционно выделяется очень мало денег — около 3% от ВВП. Эти деньги всегда тонким пластом размазывались по всем больницам, и все больницы были недофинансированы. Основная задача медицинской реформы — предоставить пациенту доступ к качественной и безопасной медицине. Это означает, что платить мы должны адресно, и пациент должен знать, что заплатили именно за него. Поэтому тарифы на каждую услугу или группу услуг были просчитаны на основании статистических данных, предоставленных самими учреждениями здравоохранения. То есть тарифы рассчитаны не с потолка, а по результатам оценки нашей имеющейся сети учреждений. После этого учреждения, по результатам отчетности, которую они сами подавали, заключали договора с НСЗУ. Надо понимать, что цель изменений — оплатить услугу, за которой пришел пациент, оказанную на соответствующем уровне качества и безопасности в оборудованном всем необходимым медицинском учреждении. Пациент, придя в больницу, должен получить необходимую ему услугу в полном объеме. А больница должна быть способна эту услугу предоставить. Это вопрос жизни и здоровья пациента.

Но, чтобы реформа состоялась, к ней надо тщательно готовиться. Когда стартовала «первичка», была очень активная промокампания, работали местная власть, Минрегион, в министерстве был отдельный коммуникационный штаб. Информация для пациентов действительно была повсюду: в маршрутках, на дверях подъездов, на бордах по стране. Только мертвый, мне кажется, не знал, что надо выбрать своего врача.

Когда готовилась «вторичка», из-за постоянной смены политического руководства регионы не получали понятных задач. Никакой разъяснительной работы МЗ с ними не проводило. Коммуникацию игнорировали и Скалецкая, и Емец. Так же сейчас игнорирует Степанов. Общение с врачами у нас теперь происходит через «Право на власть» и другие ток-шоу.

Результатом непонятных месседжей власти, из которых следовало, что реформа то ли будет, то ли нет; то ли будет, но не такая, стало то, что некоторые учреждения «вторички» расслабились и вообще прекратили подготовку. Хотя требования к учреждениям и услугам висели на сайте еще с лета 2019-го. Кто хотел, тот включался. Активно работали над изменениями учреждения, оказывающие паллиативную помощь. Они впервые получили отдельный, выделенный на их услуги, бюджет и увидели перспективу.

К сожалению, готовились не все. Например, в Киеве до сих пор есть не автономизированные учреждения.

Нападки на реформу со стороны трех министров, которые в течение восьми месяцев сменяли друг друга, не прекращались. Реформа коммуницировалась не в том ключе, что все должны напрячься, будет непросто, но это будет. А в том, что все — неправильно, и мы все переделаем. В результате, это вылилось в трагический фарс. Потому что никто из них так и не рассказал, переделаем — как, переделаем — во что именно? Если оставим как есть, то идите в больницу и скажите это пациентам, которые лежат в коридорах на ржавых койках.

Читайте также на DOSSIER:  Как действовать, если врачи требуют деньги за лечение COVID-19 в госбольницах

Сначала Максим Степанов вызывал у меня симпатию. Он говорил, что медицина недофинансирована. Прислушивался, когда мы говорили с ним о COVID-19 и оплатах: кто и как должен их получать, какими должны быть коммуникации. Не знаю, что произошло, но 6 мая министр в окружении заместителей вдруг вышел на брифинг и сказал, что реформа плохая, ее не будет, мы все пересчитаем и сделаем иначе.

— В действительности сигналы начались раньше.

— Да, но гвоздь в крышку гроба был вбит именно на том брифинге. Министр пообещал представить новую программу через две недели. Ее нет до сих пор.

Но тарифы на медицинские услуги — не цены на базаре, как кому-то кажется. В тарифы включены все риски. И если десять из 100 случаев осложненные, то размер тарифа этот риск включает. Мы платим не один тариф за одну операцию, а 100 тарифов за 100 операций, из которых десять — усложненные, так работает во всем мире.

Проще всего это объяснить на примере родов. Сейчас говорят, что за кесарево сечение (которых может быть приблизительно 15% от всех родов) надо платить больше. Все в мире это уже проходили. Когда за кесарево сечение больницам платили больше, рожениц начинали массово кесарить. Проще, быстрее и выгоднее. Поэтому тариф сделали единым, с учетом 15-процентного риска вероятности кесарева сечения. Разве это какая-то сложная математика?

Пересчитать все тарифы за две недели, как об этом заявлял министр (кстати, этого не случилось), невозможно, какие бы талантливые люди это ни делали.

В том, что сегодня предлагается, банально нет комплексного подхода, отсутствует экспертность, нет понимания сути процессов, происходящих в системе здравоохранения, нет никакого анализа влияния на пациента. Пациента вообще нигде нет. Есть лишь месседжи по телевидению: изменения плохие, все надо вернуть, как было, платить будем так же, как платили. При этом министр заявляет, что на него беспрецедентно давят. Кто? Общественные активисты и пациентские организации, переживающие за свою жизнь? Если контроль над тратой средств — это беспрецедентное давление, то, очевидно, пан Степанов не в той стране родился.

У меня вообще такое впечатление, что задача — подставить президента или премьера. Возьмем, например, тезис министра о возвращении к историческому финансированию медучреждений. Зеленский его не поддержал, но одобрительно отнесся к утверждению, что «реформа какая-то не такая, дайте другую».

На сегодняшний день около 1000 больниц получили финансирование от государства больше, чем в прошлом году. И около 600 больниц — меньше. (Здесь ремаркой хочу подчеркнуть — НСЗУ оплачивает исключительно предоставленную услугу. Коммунальные услуги, согласно Бюджетному кодексу, должны оплачивать местные громады. А закупка оборудования и всего остального — обязанность владельцев учреждений, а не НСЗУ.)

Предположим, мы вернулись к историческому финансированию. Погасит ли это недовольство? Удовлетворенных не будет: у сильных больниц отберут средства, которые уже дали, а слабые все равно не получат их в том количестве, которое позволило бы оказывать бесплатные услуги пациентам.

Таким образом, Степанов поставил президента на растяжку, из которой в предвыборный год нет выхода, потому что любое решение будет конфликтным. Если перед выборами вместо того, чтобы найти в ковидном фонде дополнительные средства, слабые больницы поддержат, забрав обратно деньги, которые получили самые мощные в стране 1000 больниц, то начнется бунт мэров. Кроме того, осенью сильным больницам тоже не хватит денег, и мы будем вынуждены найти дополнительный бюджет уже на них. Дополнительные средства придется тратить так или иначе, но выбирается модель, которая перед выборами приведет к бунту местного самоуправления.

Я не понимаю целей, но уже уверена, что этот искусственный кризис создается нарочно: министр увеличивает токсичность ситуации к выборам и точно в чьих-то интересах.

— История выплат в марте кардинально отличается от истории, начавшейся после 1 апреля.

Было принято политическое решение выплатить по 300% всем медработникам, участвовавшим в борьбе с коронавирусом. Но источников финансирования никто не назвал. Согласно данным, представленным областями в МЗ, в марте на это надо было около 180 миллионов гривен. Информации, каким образом эти средства должны быть выплачены, никто не предоставил. Был проект письма МЗ, в котором говорилось, что оплата должна начисляться за фактически отработанное время, согласно законодательству по состоянию на март. Но на регионы пошел другой — со ссылкой на то, что консультации по поводу начисления зарплаты должна предоставить Госслужба по вопросам труда. На этом — все.

Еще в апреле я активно участвовала в анализе выплат за март. Тогда на внутренних совещаниях была четкая позиция заместителя министра Шаталовой, что выплаты должны быть за фактически отработанное время. Я обзвонила все областные департаменты здравоохранения и сделала ударение на позиции МЗ. А через несколько дней министр говорит: никаких «пропорционально отработанных», получить должны все 300% зарплаты, деньги пошли в регионы, МЗ все сделало. Тогда руководители клиник обрывали мне телефон: «Зачем вы сталкиваете нас с врачами?». Я вышла из этого процесса. Ситуация была для меня, очевидно, первым реальным звонком, что кризис и конфликт с врачами создаются искусственно.

Медицинская субвенция к тому времени уже закончилась. Государственных денег на это не было. У местной власти забрали часть налогов в стабилизационный фонд.

А дальше началось действительно интересное. Бюджетом на 2020 год была предусмотрена специальная субвенция в поддержку самых слабых учреждений здравоохранения — всего 3,2 миллиарда гривен несколькими частями.

Все эти деньги были распределены по постановлению КМУ №250 — на дома ребенка, МСЭК, службу спецпоставки, службу крови и судмедэкспертизы, финансирование центров общественного здоровья, принудительное лечение, инсулины и поддержку 600 учреждений, «провисших» при контрактировании с НСЗУ.

Читайте также на DOSSIER:  Страховая медицина в Украине: что будет покрывать и когда заработает

Очень важно, что среди этих 600 учреждений — 54 психоневрологических и психиатрических больниц (например, на Киевскую городскую психиатрическую больницу №1 им. Павлова было рассчитано 25 миллионов гривен). Так же Кабмином были запланированы средства на наркологические диспансеры, туберкулезные учреждения, инфекционные больницы и тому подобное.

Но 15 апреля в это постановление добавили один абзац о том, что эти средства можно также тратить на 300% доплаты по COVID-19 за март. Когда это постановление готовилось, министр лично уверял меня, что обратится в Минфин, тот дольет деньги в постановление, и учреждения, на которые были запланированы эти средства, не пострадают. Но этого не произошло, и средства на доплату премий по COVID-19 забрали у психиатрии, туберкулеза, учреждений принудительного лечения, судмедэкспертизы. Таким образом, ситуация вокруг психиатрических и туберкулезных больниц была расшатана искусственно. Уже заканчиваются три месяца, на протяжении которых учреждения должны были быть поддержаны дополнительными деньгами, но суммы субвенции не увеличили. Более того, никакая работа с учреждениями по их оптимизации, перепрофилированию, переходу на новые протоколы и тому подобное не ведется и вестись не будет. Потому что министр заявил, что никакой врач и никакая больница не будут сокращены; он все вернет назад. В результатах собственных действий он постоянно обвиняет НСЗУ.

Теперь давайте посмотрим на политические последствия этих событий для президента. Какой из путей прибавит ему политический рейтинг? Не делать ничего, оставить все, как есть, и тогда 600 больниц будут провалены, потому что с ними никто не работает, а МЗ своими обещаниями подстрекает их к акциям протеста? Забрать ли деньги у 1000 больниц и отдать тем, кто ничего не делал и не может предоставить качественные услуги? Как на это отреагирует местная власть, которая на протяжении последних двух лет готовилась, делала ремонты, покупала оборудование своим учреждениям, готовила своих врачей? Как на это отреагируют около 1000 самых мощных больниц?

В любом случае оппоненты обвинят в этом президента, который встал рядом со Степановым и сказал, что к министру у него претензий нет. Это будет иметь соответствующие последствия на местных выборах.

Не будем забывать также, что в сентябре закончится жизненно важные лекарства, поскольку своевременно начать государственные закупки не смогли три министра подряд. Речь идет о почти миллионе пациентов, нуждающихся в них.

— Что сейчас происходит с туберкулезными службами?

— В МЗ было несколько встреч с НСЗУ, где представители службы давали МЗ свои предложения по выравниванию ситуации в туберкулезной службе. Делать это приходится не потому, что пакет неправильный. На примере Одессы мы видим, что он вдвое больше себестоимости услуг. Но работа с туберкулезной службой проведена не была. Украина — лидер по заболеваемости туберкулезом, и это свидетельствует о том, что наша система неэффективна. К сожалению, она не была перестроена. В результате — акции протестов и обещания все исправить.

Предложения НСЗУ устно были поддержаны Виктором Ляшко и специалистами общественного здоровья МЗ. Но ни одного шага для их внедрения сделано не было. Тогда НСЗУ оформила их официальным письмом и направила министру. Насколько мне известно, ответа тоже не было.

В ситуации, когда на публику говорится, что надо что-то делать, а по факту деньги из субвенции (в том числе на поддержку туберкулезных служб) забирают, и не делается вообще никаких шагов, выводы каждый может сделать сам.

— Такая же ситуация и с психиатрической службой?

— Если в психиатрии такая плачевная ситуация, как об этом говорит министр, то надо садиться и обсуждать проблему. Но мне неизвестно о какой-либо встрече, которая была бы проведена вместе с Минсоцполитики. Более того, у министра на подписи уже два месяца находится «План мероприятий на 2020–2022 годы по реализации Концепции развития охраны психического здоровья в Украине на период до 2030 года». Но он до сих пор не подписан, и никакой обратной связи нет. А без утверждения этого документа никто в государстве не может двигаться в направлении изменений в психиатрии, никаких разработок, никаких нормативных актов, ничего.

— Очень долго не было алгоритма по маршруту пациентов с COVID-19, что, кстати, вызвало сложности и с расчетами 300 процентов выплат. Почему?

— Как у госслужащего у меня возникает когнитивный диссонанс, когда я слышу, что говорит министр, и вижу, что делается в министерстве. Это абсолютно разные вещи. Наши врачи умирают от COVID-19, но мы не даем им четких алгоритмов действий. А когда наконец даем, то не коммуницируем.

Так, алгоритм действий по госпитализации пациента с COVID-19 уже есть на сайте МЗ. Но врачи работают в новых реалиях, к которым большинство из них не готово. Там, где есть коронавирус, они работают ежедневно и круглые сутки. Им тяжело мониторить все, что продуцирует МЗ. Особенно если эти продукты идут вразнобой и не согласованы между собой. Это вопрос к госсекретарю и организации работы в министерстве.

В конце марта был сформирован перечень опорных больниц для госпитализации больных COVID-19. Первоочередная цель — определить учреждения, куда можно везти больных коронавирусом. Где есть необходимое оборудование и специалисты, которые действительно смогут оказать помощь. Мы все знали, что в стране у нас нет средств индивидуальной защиты (СИЗ), аппаратов искусственной вентиляции легких, и обеспечить ими одновременно все 1700 больниц мы не сможем. Поэтому надо было выделить первую, вторую и третью волны больниц и резервные больницы, чтобы эффективно распределять ресурсы и закупать необходимые СИЗ, оборудование, затратные материалы, лекарства.

Такая идея родилась во время общей встречи МЗ и НСЗУ. Первый шаг к этому был сделан, — издано распоряжение руководителя работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций от 27 марта 2020 года №7 «О формировании сети специализированных учреждений здравоохранения для госпитализации пациентов с коронавирусной болезнью COVID-19». А вот второго шага не было. Правил не объявили. Никто не сказал, когда пациента надо везти именно в эту больницу. В отдельных регионах, например, всех больных пневмонией везли в одну больницу. А потом оказывалось, что у части пациентов — «ковид». Но никто не вел себя с пневмонией, как с «ковидом», не знали как.

Читайте также на DOSSIER:  Пожизненное для коррупционеров: стоит ли власти спрашивать народ

Министерство же, продуцируя внутри и даже выпуская документы, обсуждая эти темы, никогда не озвучивало информацию с экранов телевизоров. Например, согласно документам, предоставленным нам на конец апреля Центром общественного здоровья, в 122 больницах с 1 апреля по 5 мая (дата публикации Постановления 331) лежало по одному пациенту с COVID-19, в 47 учреждениях — по два пациента (80 учреждений не принадлежат к учреждениям первой волны). Но представьте себе, сколько персонала задействовано в оказании услуги этому пациенту и как распространялась болезнь в условиях недостаточной обеспеченности медперсонала СИЗ.

Но министр не заявил на всю страну, что алгоритм действий есть. Пожалуйста, соблюдайте его. Министерство процессом лечения коронавируса не руководит.

Если был план достичь в системе максимального хаоса, то это удалось.

Хочу добавить, что 247 больниц — много для лечения больных COVID-19. Например, в Польше таких больниц 21. Даже это превратилось у нас в какие-то политические, предвыборные игры.

— Что за история с документом, который Степанов зачитал на заседании Кабмина, а на подпись положил другой? Министр это опровергает.

— Я думаю, при желании проверить это очень легко. Все же есть система электронного документооборота ДОК ПРОФ, есть система взаимодействия между государственными органами. Министр под стенограмму зачитал один документ, а на подпись подложил другой. Документ, зачитанный им на заседании Кабмина, зашел на согласование в другие министерства и касался только одного постановления. На подпись премьеру попал совсем другой документ, вносящий изменения в два постановления КМУ. Таким образом, Кабмин не просто изменил правила под две столичные больницы («Центр микрохирургии глаза» и «Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины»), но и дал им возможность зарабатывать на услугах, за которые уже платит государство.

Ситуация попала в публичное поле, произошел скандал. Недавно я видела третий вариант этого постановления, где пытались исправить указанную ошибку, но как-то не очень удачно. Пока постановление не опубликовано, следовательно, не вступило в силу.

Сегодня вся страна смотрит на это и спрашивает: а что, так можно? Какую проблему этим хотели решить, и какие создали? Закон должен быть один для всех. Иначе у нас будет система здравоохранения не для пациента, а для кума, брата и свата того, кто сидит в кресле министра здравоохранения.

Кстати, я бы хотела почитать объяснительную записку к этому постановлению КМУ. У нас есть электронный документооборот. Но на сегодняшний день для меня как сотрудника министерства, который занимает не последнюю должность, возможность посмотреть какие-либо документы закрыта.

Раньше все документы, касающиеся медреформы, давали мне. И вдруг это постановление прошло неизвестно через какое подразделение. Меня это удивляет. Я бы хотела знать, кто из моих коллег его написал. Возможно, подойти и объяснить, что это не решит проблему, постановление не будет работать, так был ограничен доступ пациента к медицинской услуге. Но я не знаю, кому это сказать. Министерство стало закрытым не только наружу. Не только конкурс на должность главы НСЗУ проводится так, что никто не может на нем присутствовать. Скрывается информация от сотрудников. Почему?

 Что с биокостюмами, которые, по утверждению активистов, МЗ закупило по завышенной цене?

— Как представителю МЗ мне за это стыдно. Ко мне доходит разная информация из регионов, кто-то говорит, что получил костюмы, кто-то говорит, что нет. Очень многие замечания и претензии к МЗ исчезли бы, если бы оно опубликовало сертификаты качества на эти костюмы. Почему их нельзя показать общественности? Волонтерам? Чтобы они знали, какими должны быть сертификаты, и не тратили народные деньги на костюмы, по словам министра, — «некачественные». Потому что за то время, что министерство не может завезти 70 тысяч костюмов, волонтеры завезли 200 тысяч. И если они некачественные, то покажите сертификаты тех, которые качественные. К сожалению, эти сертификаты мне тоже не удалось увидеть.

— Пока что я вижу стремительное возвращение назад. Дьявол всегда скрывается в деталях. Я не знаю, кто будет руководить НСЗУ, но тенденции, которые вижу сейчас в МЗ, меня пугают. Желание контролировать все денежные потоки поражает. Об истории с ГП «Медицинские закупки Украины» я рассказывать не буду, написано уже достаточно. Но есть и другое. Например, была субвенция на приобретение автомобилей медпомощи (по тому порядку, который мы выписывали, но из-за смены министров никак не можем утвердить). Это означает, что деньги перечисляются в регионы, и они покупают себе автомобили самостоятельно. В апреле были проголосованы изменения в бюджет, которыми из субвенции ту же сумму перенесли в государственную программу.

— В чем смысл?

— Когда это субвенция (а это 922 миллиона гривен), средствами распоряжаются регионы. Когда это бюджетная программа, — МЗ. Вроде бы для «экстренки» ничего не изменилось — сумма осталась та же. Но в действительности суть другая: деньги тратятся через МЗ, и министерство будет решать, какие автомобили и как закупаются.

Министерство хочет контролировать все средства, касающиеся системы здравоохранения, подгребая под себя все закупки. А как они проводятся, мы видим на примере костюмов, которые волонтеры покупают по 215 гривен, а МЗ — по 488, проведя торги в один день.

Таких звоночков очень много. Сейчас делают все, чтобы поставить ручного, управляемого человека руководителем Национальной службы здоровья Украины. Я не знаю, по ком будет звонить колокол.

Алла Котляр