_Добавить публикацию в закладки
По словам Олега Петренко, на сегодня нет медучреждений, которые после перехода на новую систему стали зарабатывать меньше
В июне завершилась «первая волна» подписания соглашений между медучреждениями первички. Это было нужно для того, чтобы Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ) начала платить врачам за каждого пациента. Базовый тариф – это 370 гривен. За детей и стариков врач получает в 2-3 раза больше.
Однако еще не все медучреждения влились в реформу. В Волынской, Сумской, Луганской и Тернопольской областях ни одно коммунальное медучреждение не заключило соглашение с НСЗУ.
Что будет с больницами, не присоединившимися к реформе, зачем государству платить частным врачам, откуда взялся тариф 370 гривен с пациента, читайте в первой части интервью с председателем Национальной службы здоровья Олегом Петренко
Сколько медучреждений вы рассчитываете получить в эту волну реформы?
— В этом году изменение финансирования распространяется только на первичное звено. Это работа семейных врачей, терапевтов, педиатров. Поэтому в этом году мы работаем с учреждениями, которые предоставляют этот вид помощи. В первую волну (с 28 мая по 9 июня – Ред.) был заключен 161 договор. Среди них 12 – частные медучреждения. Другие 149 – это учреждения коммунальной формы собственности. Мы рассчитываем, что во вторую волну (с 25 июля до 3 августа – Ред.) большинство учреждений, которые превратились из бюджетных и коммунальных учреждений в некоммерческие предприятия. Мы надеемся, что это будет 400-600 учреждений.
В прошлом месяце было четыре области, в которых ни одно коммунальное медучреждение не подписало соглашение с Национальной службой. Из-за чего возникли эти проблемы и какая сейчас ситуация в этих областях?
— Мы ожидали, что еще меньше учреждений войдут в реформу. Четыре области – это неплохой результат. Это Луганская, Сумская, Волынская и Тернопольская. Мне трудно сказать, с чем связаны эти вещи. Но, скорее, это связано с тем, что не сумели вместе сработать местная власть и учреждения здравоохранения. Например, в Сумской области не подписало договор ни одно коммунальное учреждение, но заключило соглашение одно частное, что было для нас открытием. Точно сказать, почему именно эти области не заключили договора, невозможно. Но есть очень хорошая динамика. Сейчас из областей, которые не вошли в первую волну, есть значительное количество заявлений. То есть они, возможно, в силу каких-то причин не успели или не сумели воспользоваться этими возможностями. Там есть много предпосылок, которые нужно было выполнить. Но сейчас мы видим по динамике, что в Луганской, Сумской, Волынской и Тернопольской областях большое количество учреждений вступают в реформу.
Рассматриваете такой вариант, что некоторые медучреждения могут не подписать с вами соглашение? Сколько таких может быть, и как они будут финансироваться?
— Очень хотелось бы, чтобы таких учреждений было как можно меньше, потому что это уже задекларированная позиция правительства. Она связана с тем, что именно для первичного звена не будет существовать механизма финансирования через субвенцию. Если местные власти, являющиеся владельцами таких учреждений, примут решение не автономизировать их, а соответственно, и не финансировать через Национальную службу здоровья, они должна принять ответственное решение, как такие заведения будут финансироваться. Если местные власти имеют достаточно средств, они могут содержать эти учреждения без заключения договора с Национальной службой – это их ответственность.
Согласно реформе, пациент может пойти к частному семейному врачу и лечиться у него. При этом за лечение заплатит государство, а не он. За какие услуги заплатит государство, а за что врач имеет право взять деньги?
— Принципом реформы является прозрачность, или предсказуемость. Государство, приняв на себя обязательства оплачивать гарантированный пакет, четко заявляет: уважаемый потребитель, уважаемые пациенты – государство берет на себя четкий выписанный перечень обязательств. Мы четко знаем, за что государство заплатило. Если учреждение заключило договор с Национальной службой здоровья, вы можете четко понять, за какие услуги уже заплатило государство, и за какие услуги с вас не должны брать денег. Соответственно, для первички эти услуги предусмотрены в указе Министерства здравоохранения №504. Описание гарантированного пакета услуг можно найти на сайте НСЗУ и Минздрава. Сейчас мы дорабатываем очень простой плакат, на котором будут четко выписаны эти услуги. Эти плакаты будут во всех медучреждениях, которые заключат соглашение с Национальной службой здоровья. Но это касается не только учреждений, заключивших договор; даже те коммунальные медучреждения, которые не заключили его, должны придерживаться этого порядка оказания медицинской помощи. Но те, кто заключит договор, получит гораздо больше финансирования.
Например, на первичке гарантируется кардиограмма, анализ крови и другие анализы. Я понимаю, как они будут предоставляться бесплатно в коммунальном медучреждении. Частные заведения, которые подписали договор, также не будут за это брать деньги?
— Да. Нет никакой разницы. Это тот же пакет, который государство покупает у государственного и частного провайдера. Он ничем не отличается. Соответственно, перечень базовых анализов и исследований, которые вы можете получить в государственном или коммунальном учреждении, вы можете получить и в частном. То есть, это анализ крови, мочи, холестерина, глюкозы крови, электрокардиограмма, измерение роста, спирометрия и базовые быстрые тесты. Это все как для учреждений частной формы собственности, так и для государственной.
Сколько частных учреждений и врачей готовы подписывать декларации с пациентами?
— На сегодняшний день мы получили 365 заявлений, из них более 50 – от частных учреждений, и из них 25 – физические лица предприниматели. В первую волну каждое восьмое учреждение представляло частную медицину, в этой волне это уже каждый шестой. То есть, интерес частных заведений к реформе стал больше.
А какой интерес государству платить частной больнице?
— Государство оплачивает пакет услуг гражданам. Согласно Конституции, поставщики услуг имеют равные права. Если частный провайдер (частные врачи и медицинские центры – прим. Авт.) готов за эти деньги предоставить такой же перечень, государство не дискриминирует его и заключает с ним договор, он берет на себя обязательства и предоставляет услуги. Если вы будете выбирать частных провайдеров, они будут за эти деньги предоставлять лучший сервис. Все, кто может оказывать медицинские услуги, будь то частные или государственные, коммунальные учреждения, должны иметь эту возможность.
Если пациента не устраивает обслуживание в коммунальном или государственном медучреждении, он совершенно спокойно может в любой момент выбрать врача частного учреждения. И продолжать свое лечение там.
Вы как-то стимулируете частные медучреждения заключать соглашения с НСЗУ?
— Мы никого не стимулируем. Мы говорим, что сейчас разворачивается реформа финансирования здравоохранения. Принятый закон о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания и лекарственных средств – это первый этап реформы. Каждый провайдер может войти в реформу независимо от формы собственности.
Как много врачей могут перейти в частный сектор из государственных и коммунальных больниц?
— Тяжело сейчас спрогнозировать, мы можем полагаться на опыт наших соседей, которые проходили это 20 лет назад. В Польше на первом этапе очень многие врачи бросились в частную практику. Врачи начали пробовать себя в монопрактике, то есть, когда один врач оказывает услуги. Но впоследствии они поняли, что один в поле не воин, и групповые практики начали расти. Украина пройдет этот этап так же. В общем, как и в любой части общества, людей с предпринимательской жилкой не так много. Это 5-6%. В Польше сейчас количество физических лиц-предпринимателей стабилизировалась до 10%. Хотя в той же Британии 80% провайдеров медицинских услуг – частные. Думаю, в Украине число тех, кто возьмет на себя полную ответственность за свою работу в качестве физического лица-предпринимателя на первичном уровне, не будут превышать 10%.
Соглашения с врачами и медучреждениями действительны год. Что будет после и будут ли повышаться требования к медучреждениям?
— Ежегодно учреждение должно перезаключать договор. Каждый год оно должно убедить, что соответствует тем требованиям, которые Национальная служба ставит перед учреждением. Это касается базовых требований к оснащению, наличию персонала, автономизации, наличию электронной системы. Медучреждение заключает договор на год – это особенности украинского бюджетного законодательства. Думаю, со временем это будет простая процедура.
То есть новых требований при перезаключении договоров не будет?
— Если будет увеличиваться ставка тарифа, а он, скорее всего, будет увеличиваться. Увеличивая тариф, государство будет увеличивать количество услуг или добавлять новые. Соответственно, мы можем увеличивать требования к поставщику, чтобы он был способен предоставлять этот объем услуг.
По тарифу. Он сейчас составляет 370 гривен – это базовый тариф, и есть коэффициенты для детей и пожилых людей. Почему именно 370 гривен, откуда такая цифра взялась?
— Это результат серьезного моделирования, которым занимались серьезные экономисты – они занимаются именно системой здравоохранения. Тариф считался, как и в большинстве стран. То есть, методология бралась такая же, как в Эстонии, Польше или Румынии. Есть определенные подходы для расчета капитационной ставки, то есть подушной оплаты, которую мы платим раз в год за человека в первичном звене. И когда взяли структуру обращений к врачу, насколько часто люди пользуются (услугами врача – Ред.), какими анализами пользуются, сколько это стоит, то получилась такая базовая ставка. Потом взяли демографическую структуру населения Украины, посмотрели, какие возрастные группы, их пропорция в доле населения, и, соответственно, создали коэффициенты. Если применить все коэффициенты, то средняя ставка получается 570 гривен.
На первый взгляд кажется, что в такую сумму за год не может поместиться и зарплата врача, и медсестры, и услуги, и стоимость диагностики и анализов…
— Люди, которые арифметически подходят к этой сумме, мне говорят: 370 гривен – это одна гривня в день на человека? Такое предположение появляется из-за того, что нам хочется воспринимать сложные вещи просто. Когда применяется коэффициент для 18-39 лет, коэффициент «1», то как раз эта категория людей чаще не пользуется услугами врачей. То есть, если вы набираете оптимальное количество практики, то среди этих людей есть пациенты, которые чаще пользуются, есть те, которые вообще не пользуются. Соответственно, общая сумма средств позволяет предоставить тот объем помощи, который гарантирован. То есть, если вы возьмете физическое лицо-предпринимателя – семейного врача, который набрал 1800 человек, то его доход за год будет около миллиона. Но часть людей будет пользоваться его услугами, а часть вообще не будет. Кто-то придет получить справку в бассейн, кто-то – в школу, кто-то один раз обратится по больничному листу, а кто-то никогда вообще не обратится, но он выберет своего врача и за него ему будут идти средства.
А будет категория детей до трех лет, или пожилых людей, которые чаще пользуются услугами врача. Это и есть солидарное участие. В этом смысл ставки именно такого уровня тарифа: мы оплачиваем тех, кто больше нуждается. Но когда у нас есть потребность – нам тоже кто-то платит. Солидарный принцип очень хорошо работает в мире, не придумано лучшей модели.
В следующем году планировалось, что базовый тариф повысится до 450 гривен. Будет ли это повышение?
— Были такие предположения. Правительство утвердило стратегию среднесрочного планирования. Когда эта информация поступала, она касалась именно трехлетней перспективы, и мы так и рассчитываем ее получить. Скорее всего, в следующем году не будет значительного увеличения ставки базового тарифа. Хотя я и не исключаю, что увеличение может быть, но не столь значительное. Однако в течение трех лет мы должны выйти на увеличение в районе 450 гривен базового тарифа. Возможно, немного изменятся и коэффициенты. Потому что мы сейчас получаем реальную информацию о том, как потребляются услуги, мы можем перерассчитать модель, и будем базироваться на доказательствах для того, чтобы менять что-то.
Возможно ли, что базовый тариф будет уменьшаться?
— Закон о государственных финансовых гарантиях четко связывает обязательства государства с экономическим состоянием. Я не верю в то, что мы можем уменьшить тариф, потому что это неправильно. Но если государство по каким-то причинам не будет иметь экономических возможностей… Национальная служба отвечает за то, что является гарантированным. Если мы будем вычислять и видеть, что мы не можем позволить себе в государстве такую стоимость – это будет политическое решение, в первую очередь, Министерства финансов, Министерства здравоохранения, парламента. Но бы я очень не хотел, чтобы у нас была такая экономическая ситуация, чтобы мы были вынуждены уменьшать базовый тариф. У нас наоборот есть куда двигаться дальше. В Украине не такое большое количество средств направляется на здравоохранение – как мне кажется, есть куда двигаться.
Я как пациент имею право подписать декларацию с одним врачом, а если он мне не понравится, пойти и подписать договор с другим. Как долго я могу так делать, и как распределят средства между первым и вторым врачом?
— Да, действительно мы выбрали очень свободную систему, которая является одной из лучших, на мой взгляд. Человек может в любой момент сменить своего врача первичного звена. Это связано в первую очередь с использованием электронных инструментов. В данный конкретный момент у вас может быть одна декларация. То есть, если вы заключили с кем-либо декларацию, а через три недели решили сменить врача, вы, заключая новую декларацию, автоматически аннулируете предыдущую. Поскольку Национальная служба здоровья выплачивает средства за месяц, то у какого врача вы будете на первое число месяца, тот получит деньги. Если вы в течение месяца сменили врача трижды, то средства получит тот, который будет последним, и тот, который был на первое число прошлого месяца. Но, как показывает опыт стран-соседей, люди не склонны очень часто менять врачей. Возможно, 1% людей сменит два-три раза. На каком-то этапе это будет чаще, но со временем они определятся, найдут врача, которому доверяют.
Некоторые медучреждения пытались дорисовать себе число пациентов, чтобы получить больше. Расскажите, что это за случай, много ли таких было, какие будут последствия.
— Нет, это была ошибка, которые бывают вначале. Медучреждения действительно стремятся иметь больше деклараций, к количеству которых привязан их доход. Они не всегда внимательно придерживаются правил. Но есть одно правило для всех. Декларация при заключении имеет два метода верификации. Наиболее распространенный – это смс на мобильный телефон. В целом, большинство заведений использовали именно этот метод. 97% людей, которые заключали декларацию, использовали средство верификации через смс. И было одно заведение, в котором все декларации верифицированы другим методом. Когда мы увидели, что 3% деклараций верифицируют с помощью документов, а 97% – через смс, и есть одно учреждение, где все верифицируется – с помощью документов, это вызвало у нас интерес – в этом наша мониторинговая функция. И мы отправили туда комиссию.
Да, действительно, учреждение заключало декларации, возможно, без злого умысла, используя метод, который не соответствует требованиям законодательства – просто в письменном виде, а затем вносило в систему. Хотя порядок предусматривает, что врач при вас вводит данные в электронную систему здравоохранения. При вас ее должны распечатать, система присвоит номер. Вы должны проверить ее – если все хорошо, вы должны подписать два экземпляра декларации, распечатанные из системы. Один оставить в учреждении, второй остается у вас. Никаких от руки заполненных деклараций на каком-то бланке. Но эта модель не соответствует законодательству. Мы не можем платить за эту декларацию. Соответственно, учреждение было об этом проинформировано – ему были оплачены средства за приписанное население по тарифу 270 грн за человека. Но они будут вынуждены перезаключить все декларации, как требует закон.
Кстати, почему на сайте НСЗУ нет в открытом доступе данных о том, какие средства и за что получают медучреждения?
— Вы можете посмотреть договор, там есть сумма договора, количество приписанного населения, количество деклараций, которые были на момент заключения договора. А каждый месяц из электронной системы поступает информация, потому что люди еще выбирают врача. Соответственно, если мы знаем структуру населения, количество принятых деклараций – это открытая информация, ее можно посмотреть на сайте е-health.gov.ua в режиме реального времени. Впоследствии на сайте НСЗУ появится информация, которая позволит людям понимать оплаты. Мы к этому готовимся. Но информация эта доступна. Вообще, по закону мы должны всю информацию деперсонифицированно публиковать. И первую публикацию мы сделаем по результатам третьего квартала.
Минздрав публиковал перечень медучреждений, которые получили рекордное финансирование, цифры действительно впечатляют и вселяют надежду в будущее этих медучреждений. Но есть и будут такие медучреждения, финансирование в которых сократится.
— Нет такого случая у тех, кто вошел в нашу волну и получил меньше, чем по субвенции. Потому что базовая ставка субвенции составляет 270 гривен в год. А у нас базовый тариф 370, плюс, если применить возрастные коэффициенты, средний – 570 грн. В целом, если бы учреждение подписало декларации со всем населением (которое раньше было приписано к больнице – Ред.), оно бы получило вдвое больше. И таких учреждений достаточного много. Есть такие регионы, которые имеют финансирование по субвенции, а теперь получили от Национальной службы еще различные программы местных стимулов. То есть, местные власти доплачивали. Таких, кто получил меньше, нет. Меньше может быть в случае, если местный бюджет добавляет учреждению более существенную долю дохода, чем та, которую оно получает по субвенции или договору с НСЗУ. Мы не можем исключить такую возможность, когда есть богатые местные бюджеты, которые могут это осуществлять.
Представим, что я главный врач и мое медучреждение получило хорошие деньги от Национальной службы здоровья. Кто будет контролировать, повышу ли я зарплату своим сотрудникам, и на что в целом направлю средства?
— Главный врач будет нести ответственность, предусмотренную законом об отчетности. Но он не отчитывается Национальной службе. Мы не контролируем, как он тратит деньги. В этом смысл реформы – это было коммунальное или государственное учреждение, которое стало некоммерческим предприятием. Уровень автономии управленца значительно расширился – соответственно, он вместе с коллективом должен решать, как тратить деньги. Будут новые коллективные соглашения, где работники совместно с администрацией учреждения будут определять, каков их уровень оплаты труда. Приведу один пример – Немировский центр медико-санитарной помощи. Там быстро сориентировались, заключили новое коллективное соглашение, где определили, что 22% от средств, поступающих от деклараций, идут тем врачам, которые подписали больше деклараций. Соответственно, врач стимулирован. Плюс, они определили, что медицинская сестра должна получать 60% от зарплаты врача. Соответственно, медсестра, которая работает с врачом, тоже понимает, что можно заработать больше. И зарплаты врачей и медицинских сестер там выросли более чем на 50%. Я призываю врачей всех медицинских учреждений воспользоваться этим и сделать так, чтобы их персонал получал больше – для этого есть все возможности.
Как много врачей набрали максимум пациентов? Это 2000 для терапевта, 1800 – для семейного врача и 800 для педиатра.
— Количество измеряется уже в сотнях врачей. Реформа движется вперед. Люди начали внутреннюю конкуренцию – хорошие врачи пользуются уважением и большим спросом. В некоторых городах, даже небольших, например, где есть 50 врачей, из них 10 уже набрали оптимальное количество.
Но есть такие города, где врачей немного и пациенты не имеют возможности подписать декларацию. Как быть жителям таких городов?
— Эта проблема имеет два аспекта решения. Первый – вы можете выбрать врача независимо от места регистрации. Для сельского жителя будет тяжело выбрать врача в городе. Но будут те, кто могут воспользоваться этим правом. А вот вопрос наличия врачей – это, скорее, вопрос не к Национальной службе здоровья, этот вопрос к местной власти. Законом о местном самоуправлении обеспечение образовательных услуг и услуг здравоохранения возлагается на местные власти. Они должны позаботиться о том, чтобы условия побудили врачей работать именно в этих населенных пунктах. Мы даем механизм. Местные власти должны работать над тем, чтобы количество врачей, которые хотят работать в этой громаде, увеличивалось. Они могут предоставлять жилье, создавать другие программы поощрения. И есть такие громады, которые активно над этим работают – они готовы предоставлять жилье, автомобиль, льготы, чтобы врачи приезжали к ним. А Национальная служба дает им фиксированный доход.
