закладки →Михаил Загрийчук дал первое интервью «Вестям» после отставки с должности замминистра. Практикующий хирург Института им. Шалимова рассказал, что ждет пациентов после 1 апреля, как строится бизнес на лекарствах, почему врачи массово уезжают за границу и останется ли медпомощь в селе.
— Прошло два месяца после вашей отставки. Как вы теперь оцениваете свой уход из Минздрава?
— Восприятие ситуации в момент отставки и сейчас отличается. Но это было мое решение, и оно было правильным. Было и остается желание сделать то, что планировал, но ни дня не жалел об уходе. Его причина — разное видение развития медицины в стране.
— В чем же было разное видение?
— Я — хирург, и в этой команде был одним из немногих практикующих специалистов. Мое видение отражает точку зрения врачей, работающих в системе здравоохранения всю жизнь. И оно разошлось с видением коллег, которые тоже искренне хотят изменений к лучшему, но в системе здравоохранения не работали ни дня. Поэтому я посчитал, что будет лучше для всех пойти каждый своим путем.
— На практике в чем отличались ваши концепции?
— Предыдущая команда Минздрава (команда и. о. министра Ульяны Супрун. — Авт.) разорвала коммуникацию между министерством и медицинским сообществом. Она разрушила коллегиальные органы управления министерством: коллегию Минздрава, ученый совет, совет молодых ученых, институт главных специалистов. Контакт между министерством и врачами практически исчез. Когда я пришел в Минздрав, то хотел все это восстановить, поскольку понимал, что медицинскому сообществу не хватает этого диалога, особенно что касается реформ. Например, я сразу заявил, что хочу восстановить институт главных специалистов, и остаюсь на своей позиции, что это правильно, что для успешных реформ в Минздраве нужна преемственность и необходим опыт работы в системе. Я очень часто встречался с врачами в разных регионах, с пациентами. И конечно, очень хотел бы, чтобы их проблемы были услышаны.
— А почему вас не слышали?
— Опять же, разница в подходах. Я полагал, что нужно ездить в больницы, общаться и в разработке реформ руководствоваться этим опытом. Занимаясь вопросом трансплантологии, я посетил более 15 больниц. А коллеги были сконцентрированы на написании нормативных актов. Это, безусловно, тоже важно, но важно также учитывать, для чего мы делаем реформу. Команда Минздрава искренне хочет изменить систему, но это нужно делать с учетом мнения и опыта медработников.
— Вы ушли из Минздрава, но остались в медицине. Как оцениваете процессы в министерстве, наблюдая со стороны?
— Не сказал бы, что со стороны. Когда я пытался восстановить контакт министерства с медицинским сообществом, мне стали звонить врачи из всех регионов. И теперь регулярно звонят: и из министерства, и врачи из регионов. Поэтому ситуацию в Минздраве я знаю. Команда работает над внедрением следующего этапа медреформы — реформирование вторичной и высокоспециализированной медицинской помощи. Сейчас все сосредоточено на этом.
— Прежде чем перейти к медреформе, вопрос о том, от чего мы уходим. Среди врачей, даже молодых, распространено мнение, что советская система Семашко (глава здравоохранения России в 1918–1930 годах) — это лучшее, что можно сделать в Украине. Вы согласны?
— Я застал эту систему. У меня отец — хирург, я сам поступал в медуниверситет в 1996-м, и тогда еще все было совсем неплохо. Граждане получали помощь, и довольно качественную. И то, как наших врачей сейчас с руками и ногами забирают за границу, доказывает, что профессионализм наших специалистов на очень высоком уровне.
Система Семашко за последние годы выставлена в негативном свете, как и все советское. Но система Семашко — это чисто государственное финансирование. Государство оплачивает все, а пациент получает бесплатную медпомощь. Кстати, так до сих пор и записано в украинской Конституции. Мы получили эту систему в наследство от СССР, но все годы независимости ее критически недофинансировали. И сейчас госбюджет уже не может потянуть содержание множества больниц, которые нам достались. Поэтому, конечно, нужны трансформация и оптимизация. Но положительного в системе Семашко было много: это и узкие специалисты, и высокоспециализированная помощь, и многое другое. Поэтому нельзя слепо копировать западные образцы. Нужно создать свое, украинское. Искренне верю, что команда, с которой я работал в МОЗ, от слепого копирования отказалась.
— Врачи действительно массово уезжают, и единственный сдерживающий фактор — необходимость подтверждать украинский диплом…
— В некоторых странах, в частности в Польше, уже готовятся к тому, чтобы признать наши дипломы, так что и этот фактор скоро отпадет. А проблема уже огромная. Почему-то никто не говорит о том, что есть регионы, где на три-четыре района остался один хирург крайне пенсионного возраста либо вообще ни одного. Сейчас огромная проблема с тем, чтобы найти медсестру в государственную клинику.
Работать врачом или медсестрой в нынешних условиях — это какой-то ад. С одной стороны, по Конституции, медицина бесплатная. С другой стороны, медикам платят мизер, за который нельзя выжить. С третьей — постоянные нападки общества, в котором уже по традиции главное зло — это врачи. Захочет ли молодой доктор, видя это все, работать в Украине? В больших городах ситуация еще как-то выравнивается, но в районных больницах — полная катастрофа. Там остались специалисты крайне пенсионного возраста, а молодые сотрудники не хотят ехать на периферию за 4 тыс. грн зарплаты. Врачи не меньше пациентов заинтересованы в результате реформы.
— О реформе. Сейчас есть опасения, что после нее обычные украинцы не смогут получать даже плохой медпомощи, которая была в последние годы.
— Очень надеюсь, что этого не произойдет. Идея реформы существует в медицинском сообществе уже почти 15 лет. И при ее реализации во главу угла должны поставить пациента и, разумеется, врачей. Нельзя рассматривать медицину только лишь как коммерческую услугу, медицина — это прежде всего помощь.
— А вы можете объяснить популярно, что такое реформа, которая начнется с 1 апреля?
— Начну с того, чем вообще должна быть реформа. В моем понимании реформа — это действия, направленные на приток инвестиций в отрасль. Сейчас бюджет здравоохранения составляет 112 млрд, это 2,8% ВВП, а по нашим подсчетам, должно быть не менее 200 млрд. Что соответствует рекомендациям ВООЗ: направлять не менее 5% ВВП на финансирование отрасли. Если, к примеру, ввели страховую медицину и бюджет отрасли стал в два раза больше — это реформа. А если сегодня 112 и завтра 112, простым перераспределением этих средств невозможно кардинально изменить ситуацию к лучшему.
Первичка — это институт семейных врачей. Идея взята за границей, и суть состояла в том, что на этом этапе решается 70% запросов пациентов. Считается, что этот этап реформы завершен, хотя это не так. Очень многое надо корректировать: в частности, принципы взаимодействия между сотрудниками и администрацией семейных амбулаторий. Да и, будем откровенны, наши граждане, когда что-то случается, стараются сразу обращаться в какую-то большую больницу или поликлинику, к специалисту. А это уже вторичная помощь, которая, согласно закону, должна быть реформирована с 1 апреля. И тут кроется проблема.
Идея реформы состояла в том, чтобы повысить качество медпомощи, ее доступность и улучшить благосостояние работников отрасли. Если раньше государство финансировало больницы, исходя из койко-мест, то теперь оно будет платить за оказанные услуги. Сделали операцию — государство заплатило согласно прейскуранту. Была создана Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ), которая будет выступать заказчиком этих услуг от лица государства. Но что мы получим в итоге?
Сейчас есть районные больницы. Согласно реформе, создаются медицинские округа, в которые войдут три-пять районных больниц, и в центре этого округа создадут одну опорную больницу интенсивного лечения. Она должна быть ультрасовременной — с аппаратами КТ, МРТ и так далее, которые не могут закупить в каждую районную больницу. И лучше отвезти пациента с инфарктом в больницу за 50 км, в которой есть современное оборудование и круглосуточное обслуживание, чем в больницу за 10 км, где такого оборудования нет.
Но это в теории. В ситуации, когда финансирование здравоохранения в два раза меньше, чем по закону, практика получается совсем другая. С 1 апреля больницы перестанут финансировать по старой схеме. И районные больницы, которые делают немного операций и других услуг, оплачиваемых НСЗУ, просто не будут иметь достаточно денег даже на зарплату сотрудникам, поскольку бюджет НСЗУ составляет всего 72 млрд грн, это крайне мало. Выход один: просить помощи у местных бюджетов. Но по реформе децентрализации, местные бюджеты и так оплачивают все, кроме зарплат медперсонала. А сейчас к тому же ликвидируются районы, появляются объединенные территориальные громады (ОТГ), и никаким законом не отрегулировано, как эти громады должны финансировать больницы, особенно если это одна больница на несколько ОТГ. Так что вопрос помощи от местных бюджетов остается открытым.
С другой стороны, у нас большое количество людей имеют низкие доходы. Для них сейчас добраться до районной больницы на расстояние 10 км — это проблема. А если эту больницу закроют или перепрофилируют и ехать придется за 50 км? Поэтому подходить к таким чувствительным вопросам нужно очень внимательно. Если делать реформу любой ценой, то госмедицина может исчезнуть.
— А как эта сумма в 72 млрд определялась? Сколько было в бюджете, столько и дали?
— Был определен пакет медицинских гарантий, то есть та помощь, которую медучреждения должны предоставлять пациенту бесплатно, а оплатит ее НСЗУ. Цены на эти услуги озвучены, но насколько они реалистичны — это вопрос.
Полбеды, если речь идет о случаях, когда пациент едет в больницу сам. А как быть с экстренными ситуациями, такими как кровотечения, инфаркты, роды и прочее? Есть регионы, где одна больница на 80 км, но пациентов в ней немного. Так что, ее закрывать? Мне каждый день звонят до десятка врачей с одним вопросом: что будет? Как быть с людьми в регионах, где районные больницы закроют, с персоналом этой больницы, с помещением — на эти вопросы до сих пор ответов нет. Это все нужно анализировать и принимать взвешенные решения с учетом потребности пациентов.
— Уже обнародовали расценки на услуги вторичной медицины. Они корректны?
— Названные цены вызывают весьма большие дискуссии в профессиональных кругах. Потому что цены являются той базой, на основании которой можно просчитать и предусмотреть дальнейшую судьбу каждого лечебно-профилактического учреждения. В пересчете на количество услуг, которые прогнозируемо будут оказаны тем или иным медучреждением, заложенные цены не обеспечивают достаточного финансирования даже на том уровне, который есть сейчас. Это не говоря уже о перспективном развитии и достижении основных целей реформы. С другой стороны, данные цены не включают стоимости медикаментов, которые будут финансироваться по механизму реимбурсации. Однозначно цены необходимо пересматривать, согласовывать с медицинскими сообществами. Важно, чтобы цена, которую будет платить государство за услугу, не была как минимум ниже себестоимости. В противном случае лечебные учреждения просто не смогут дальше существовать.
— Об НСЗУ. Неоднократно высказывались подозрения, что деньги, которые там аккумулированы, прокручивают через банки и на этом наживаются. Эти обвинения имеют почву?
— Мне такие факты не известны. Минздрав сегодня не руководит больницами — они все коммунальные. Руководителей облздравов назначает областная власть, финансирование передано в НСЗУ. У Минздрава осталась только ответственность.
— Если все здравоохранение ограничено 72 млрд, которые есть у НСЗУ, то не возникнет ли ситуация, когда эти деньги закончатся в октябре? И что будут делать люди с инфарктами в ноябре?
— Вы как пациент логично боитесь, что денег может не хватить. Я как доктор тоже боюсь, потому что давал клятву Гиппократа и не могу отказать в помощи, даже если у НСЗУ финансирование закончилось. Пациент же не выбирает, когда заболеть. И я боюсь, что клиники в такой ситуации не выживут. Конечно, нужно искать решение, чтобы они могли работать и оказывать помощь людям.
В противном случае, люди, у которых есть деньги, обратятся в частные клиники. А вот что будут делать те, у которых денег нет? У нас есть пилотный проект реформы вторичного уровня — в Полтавской области, — который идет уже больше года. И вот чего там больше — плюсов или минусов, — нужно анализировать.
— Как быть с проблемой скорой помощи? Ведь сейчас все, у кого есть возможность заплатить, вызывают частную, поскольку сомневаются, что государственная вообще приедет.
— Это болезненная тема. С одной стороны, автомобили покупают современные — и это хорошо. Внедряют «Централь 103» — современную компьютерную систему. Тоже здорово. Но никто не вспомнил о том, что врачу скорой помощи нужно сделать хотя бы такую зарплату, чтобы он выжил. А ведь самый современный автомобиль без врача не поедет. Создали парамедиков. Почему за границей парамедики? Да потому, что зарплата врача в два раза выше, чем парамедика. А у нас врач получает меньше, чем парамедик. Если современные тренинги по оказанию неотложной помощи надо было проводить, то почему нельзя было их провести для врачей скорой помощи? У меня есть друзья, работающие на скорых, — они в отчаянии, потому что даже в рамках реформы нет способа поднять им зарплаты. В этом корень проблемы.
— Осенние скандалы в Институте рака и Институте им. Шалимова не завершились практически ничем. Почему?
— Эти скандалы стали точечным проявлением накопившихся проблем. Это следствие того, что врач не может получить легально достойную зарплату. У нас не защищены ни пациент, ни доктор. Реформа должна сработать так, чтобы эти факторы были устранены.
При этом я не сказал бы, что эти истории ничем не закончились. В медицинских кругах вскрытие фактов вымогательства стало взрывом бомбы. Что касается юридического наказания, то это уже вопрос к правоохранительной системе.
— Вопрос о зарплатах врачей стал в последнее время актуален в новом контексте: после превращения больниц в некоммерческие структуры главврачи получили возможность ставить себе высокие зарплаты, в то время как остальным врачам платят по мизерным ставкам, да еще и срезают надбавки…
— Это новая серьезная проблема. Перевод больниц в статус коммунальных неприбыльных предприятий сделал главврачей обладателями неограниченных полномочий. С одной стороны, на главвраче вся ответственность за то, чтобы больница выжила, с другой — он распоряжается абсолютно всем. Все, что заработал коллектив, он может распределить по своему усмотрению. Это принцип автономизации. Но при этом нет нормативной базы, что главврач обязан распределять деньги врачам, к примеру, согласно количеству принятых пациентов. Есть только закон, обязывающий платить не ниже минимальной зарплаты. Все это очень четко сейчас проявилось в центрах первичной медпомощи, где семейные врачи иногда получают зарплату не по количеству заключенных деклараций, а по принципу отношений с главврачом. Есть случаи, когда у одного врача 2000 деклараций, у другого — 300, а зарплаты одинаковые. Но я верю, что постепенно врачи смогут добиться справедливости.
Важно не допустить непоправимых последствий при реформировании. Закрытие больниц, потеря кадров — все это мы можем и не восстановить. А молодые врачи, скорее всего, уедут.
— Какие у врачей должны быть зарплаты, чтобы они не уезжали?
— Пойдите в супермаркет и посмотрите на объявления: требуется кассир, зарплата — 10 тыс. грн. Логично же, что врач должен получать больше. Сейчас хирург высшей категории с многолетним стажем, кандидат медицинских наук может получать максимум 6 тыс. грн зарплаты, медсестра — в два раза меньше. И даже если в результате реформы зарплаты доктора и медсестры увеличатся вдвое, это особо ничего не изменит.
Чтобы сохранить медицину, медсестре нужно платить от 15 тыс. грн, и по мере увеличения стажа зарплата должна ощутимо увеличиваться, чтобы стимулировать желание развиваться. Если говорить о врачах, то доктор после института при нынешних реалиях должен получать от 20 тыс. грн. При этом, опять же, разница между зарплатой интерна и врача с 20-летним опытом отличаться должна существенно. Самосовершенствование врача — это качество медицинской помощи.
— Может ли медреформа привести к этому уровню зарплат?
— В этом и есть суть реформы. Будем надеяться, что объединение усилий всего медицинского сообщества позволит достичь наилучшего результата и для врачей, и для пациентов.
О трансплантологии
— Закон о трансплантологии, принятый недавно: что он изменил для врачей и пациентов?
— Тема трансплантации — это то, чем я занимался в министерстве непосредственно. И как сотрудник Института хирургии и трансплантологии с 15-летним стажем знаю все по этому направлению. Я не согласен с тезисом, что у нас нет трансплантации. Она есть, родственная — от живого родственника. И весьма качественная.
Посмертная трансплантация у нас была разрешена и раньше, но нет механизма, который позволял бы это делать. Я, к примеру, готов отдать свои органы, если будет установлен факт моей смерти, а это поможет спасти пять-шесть жизней. Но кому я об этом скажу? Напечатаю в «Вестях» — да, об этом узнают. Но это же не юридический документ. Поэтому сейчас, если есть потенциальный донор, мы, врачи, должны спрашивать ближайших родственников. Несколько дней назад у меня был случай, когда у молодого человека констатировали смерть мозга. И вот за границей в таком случае врач сразу смотрит в базу — давал ли этот человек согласие на посмертную трансплантацию — и принимает решение. У нас такая база ЕДИСТ (Единая информационная система трансплантации) еще в стадии разработки и внедрения. Основной ее компонент — возможность внесения в систему прижизненного, юридически оформленного согласия граждан на донорство, то есть формирование базы доноров. И хотя законодательством предусмотрена возможность предоставления такого согласия, но юридического и логистического механизма нет.
Новый закон продлил время для создания базы, аналоги которой есть за рубежом. И я верю, что она будет создана. Главное, чтобы процесс был в руках специалистов, которые имеют знания и опыт.
Бизнес на лекарствах
— О закупках лекарств за границей. Почему в Украину попадают просроченные лекарства? И почему некоторые вакцины вообще исчезли?
— Закупки лекарств — трудный вопрос для любой команды министерства. Там действительно было много негативных моментов. Идея предыдущей команды состояла в том, чтобы перевести закупки на международные организации. Она имеет и плюсы, и минусы. Плюс в том, что доверия к международным организациям больше. Хотя есть страны, которые для себя делают препарат одного качества, для ЕС — другого, а для стран третьего мира — третьего качества. Но главный минус в другом — в задержках с поставками. И нередки были случаи, когда в больницы попадали препараты, которым до истечения срока годности оставалось три-четыре месяца. Притом что государство за них заплатило колоссальные деньги. Более того, были факты, когда просрочка с поставками через международные организации составляла больше года.
И еще одно. Международные организации имеют авторитет, но работают они не бесплатно. Это бизнес, который делается на сотрудничестве с госбюджетом Украины. Поэтому наша команда поставила вопрос об изменении этой системы, и работа в этом направлении идет. Убежден, что закупки за границей через международные организации нужно осуществлять только по отдельным позициям и только под жестким контролем. А вообще, нужно развивать свой фармацевтический рынок. Наши заводы по технологичности часто не уступают европейским, и я знаю случаи, когда наши лекарства поставляли на экспорт.
